실손보험 청구는 ‘의료행위’ 여부 보험해지 후 환급요청시 조심 要

의사 ‘명시적 처방’이면 보상 可
‘단순처방’ NO, ‘의료행위’ YES
보험해지前 환급절차 확인필수

실손보험도 보험료 청구에는 보장범위나 절차 등이 까다로운 만큼 사전에 약관 등을 세심하게 살펴볼 필요가 있다. /클립아트 코리아 제공

□사례: 보습제 구입비, 단순 처방으로는 보상 어려워

피부건조증을 앓고 있던 D씨는 병원에서 MD크림(의료기기형 보습제)을 처방받고 여러 개를 구입한 후 실손보험을 청구했으나, 보험사는 1개만 인정하고 나머지는 보험금 지급을 거절했다. 보습제는 실손보험에서 치료재료로 분류되지만, 보험금 지급 요건은 ‘의료행위’와 연관돼야 한다.

의사가 명시적으로 필요한 양을 처방한 경우가 아니라면, 일반적인 화장품이나 소비재처럼 간주돼 보장 대상에서 제외된다. 대법원도 “실손보험에서 보장하는 외래제비용은 의사가 주체가 된 의료행위로부터 발생한 비용이어야 한다”고 판시했다.

더불어 의료기기법상 병원에서 처방받은 보습제는 개인 간 거래가 금지되어, 중고거래 등을 통해 유통하는 것도 불법이 될 수 있다.

△병원에서 처방받은 보습제(제로이드, 아토베리어 등 MD크림)라도, 단순한 소비성 구입은 보장 대상 아님 △보습제 구매가 치료 행위에 포함되는지 여부가 보험금 지급의 핵심 기준 △불법 유통으로 오인받지 않도록 처방 이외 유통은 피해야 함

□사례: 해외 장기 체류 시, 실손보험료 환급 가능하지만 절차 유의해야
E씨는 2024년 11월 실손보험을 해지한 뒤, 해외에서 3개월 이상 체류한 기간의 보험료를 2025년 3월 환급 요청했다. 하지만 보험사는 “해지와 함께 모든 계약 관계가 종료됐기 때문에 환급이 불가능하다”고 회신했다.

실손보험은 3개월 이상 해외 체류 시 보험료 납입 중단 또는 사후 환급을 받을 수 있도록 제도화되어 있다. 그러나 환급을 받으려면 사전에 보험사에 신청하거나, 계약 해지 전에 체류 증빙을 제출해야 한다.

해지 후에는 환급 의무가 법적으로 강제되지 않기 때문에, 보험사별로 환급 여부가 달라질 수 있다. 상법상 보험료 반환청구권의 소멸시효는 3년이므로, 일정 기간 내에 청구해야 권리가 유지된다.

△해외에서 3개월 이상 연속 체류할 경우, 보험료 환급이 가능함 △반드시 계약 해지 전에 체류 증빙 자료와 함께 환급 신청을 진행해야 함 △해지 이후에는 환급 보장이 되지 않으므로, 사전 문의 필수(출처 금융감독원)

/김진홍경제에디터 [e-mail]