실손보험 보장범위와 약관 복잡, 청구 주의

비급여치료, 입원기준 등 오해
약관·진단명 꼼꼼히 확인해야
비만관련수술 보장없는사례多

최근 비급여 치료 항목에 대해 실손의료보험이 얼마나 보장해주는지를 둘러싼 소비자 분쟁이 꾸준히 증가하고 있다. 실손보험은 국민 3명 중 2명이 가입했을 정도로 대중적인 보험상품이지만, 보장 범위와 약관이 복잡해 치료 후에야 보상이 안 된다는 사실을 인지하는 경우도 많다. 금융당국은 실제 분쟁 사례를 분석해 실손보험 가입자들이 놓치기 쉬운 함정을 알리고, 불필요한 피해를 줄이기 위한 소비자 유의사항을 공개했다. 다음은 대표적인 사례로 살펴본 실손보험 청구 시 주의점이다.

□사례: 신경성형술, ‘입원’으로 인정받지 못하면 보상액 차이 커
신경성형술(PEN)은 척추에 약물을 주입해 통증을 완화하는 시술로, 요통이나 디스크 치료를 위해 자주 시행된다. A씨는 해당 시술을 받으며 병원 측 권유로 입원까지 했지만, 보험사로부터 입원의료비가 아닌 통원의료비 한도인 30만 원만 지급받았다. A씨는 약 200만 원의 비용 중 150만 원을 보상받을 것으로 기대했으나, 실제 수령액은 훨씬 적었던 것이다.

보험사는 입원 필요성이 없다고 판단했다. 통상적으로 실손보험에서는 입원의료비를 지급하기 위해선 단순히 병실에 머무는 것이 아니라 의학적으로 지속적 관찰이나 치료가 필요하다는 점이 입증돼야 한다. 건강보험심사평가원도 2022년 공시한 18건의 신경성형술 사례에서 일상생활 제한이나 상태 변화 등이 없어 입원 필요성을 인정하지 않았다.

대법원도 입원 판단 기준으로 6시간 이상 병원에 체류했는지 여부와, 환자의 증상, 시술 후 경과 관찰 필요성 등을 종합적으로 판단해야 한다는 입장을 견지하고 있다.

△신경성형술 등 특정 시술은 실제 입원했더라도 입원의료비로 인정받지 못할 수 있음 △입원의료비 보장은 단순 입원 여부가 아닌 입원 필요성의 의학적 판단에 따라 결정됨

□사례: 비만 관련 수술과 약제, 실손 보장 안 되는 경우 많아

비만 치료를 위한 수술이나 약제는 실손보험의 대표적인 비보장 항목이다. B씨는 ‘비만’을 주상병으로 진단받은 뒤 위소매절제술(음식 섭취량을 줄이기 위해 위를 관의 형태로 만들어주는 일명 위축소 수술)을 받고 실손보험금을 청구했지만, 보험사로부터 거절당했다. 보험사는 ‘비만’은 한국표준질병사인분류 상 E66 코드로 명시되어 있으며, 실손보험 약관상 보장하지 않는 질병이라고 설명했다.

C씨는 ‘고혈당증’으로 진단받고 삭센다(주사제로 식욕이 떨어지는 효과를 일으켜 체중감소 효과가 있다고 알려진 약제품)를 처방받았으나, 보험사는 해당 약제가 비급여이며, 일상생활에 지장이 없는 상태에서 체중감소 목적으로 사용됐다고 판단해 보상을 거절했다. 삭센다나 위고비와 같은 약제는 식욕을 억제해 체중을 줄이는 데 도움을 주는 비급여 처방약으로, 약관상 치료 목적이 명확하지 않으면 보상 대상이 되지 않는다.

보건복지부 고시에도 ‘비만 자체는 비급여’이지만 고혈압, 당뇨 등 합병증 치료를 위한 수술이나 처방은 요양급여 대상이 된다고 명시되어 있다. 이 경우 본인부담금은 실손보험 보상이 가능하다.

△실손보험은 원칙적으로 비만 자체 치료 행위는 보장하지 않음 △다만, 당뇨병 등 합병증 치료 목적일 경우 보장 가능하므로 진단명과 치료목적을 분명히 해야 함 △약관 내 ‘보상하지 않는 사유’ 항목을 사전확인해야 분쟁 예방 가능함(출처 금융감독원)

/김진홍경제에디터 [e-mail]