의료과실·고지의무 분쟁 여전···금융당국 “소비자 유의 필요”

보험 가입자와 보험사 간 분쟁이 반복되는 의료과실 사고 및 고지의무 위반 사례에 대해 금융당국이 소비자 주의사항을 공식 안내했다. /클립아트 코리아 제공

보험 가입자와 보험사 간 분쟁이 반복되는 의료과실 사고 및 고지의무 위반 사례에 대해 금융당국이 소비자 주의사항을 공식 안내했다. 상해보험에서 보장 여부가 자주 쟁점이 되는 의료과실 사건과, 계약 체결 과정에서의 고지의무 해석이 여전히 분쟁 원인으로 작용하고 있기 때문이다.

금융감독원은 지난 6일 주요 분쟁사례를 제시하며 “의료과실로 인한 사고는 약관상 상해사고에 해당할 수 있으며, 보험가입자는 보험금 청구 가능성을 놓치지 않도록 관련 내용을 정확히 이해할 필요가 있다”고 밝혔다. 특히 의료진의 수술 실수뿐 아니라 오진이나 진료 지연 등 부작위에 의해서도 상해가 발생할 수 있으며, 이 역시 상해보험금 지급 대상이 될 수 있다고 강조했다.

실제 분쟁사례에서 1차 병원에서 비뇨기계 수술을 받은 A씨가 의료과실로 사망한 사건에서, 보험사는 “예상 가능한 수술 부작용”이라며 상해사고를 부인했으나, 의료과실이 객관적으로 인정된 만큼 이는 ‘급격하고 우연한 외래 사고’에 해당한다는 판단으로 상해사망보험금 지급이 결정됐다. 즉, 피보험자가 수술에 동의했다고 해서 의료진의 오류로 신체 손상을 입는 결과까지 동의한 것으로 볼 수 없다는 것이다.

또 B씨 사례처럼 오진으로 인해 치료 시기를 놓쳐 장애가 발생한 경우에도, 이는 적절한 진료 제공 의무의 부작위가 신체의 외부 요인으로 작용한 것으로 평가돼 상해보험금 지급 대상에 포함될 수 있음이 법원 판례를 통해 확인되었다.

한편 고지의무 위반을 사유로 한 보험금 지급 거절과 계약 해지 분쟁도 지속되고 있다. 보험사는 계약자가 과거 질병이나 입원기록 등을 제대로 알리지 않았을 경우 계약을 해지할 수 있는데, 설계사가 사실상 고지 기회를 주지 않거나 사실과 다르게 안내한 경우에는 고지의무 위반을 적용할 수 없다. 즉, 설계사의 개입이나 유도·방해가 확인되면 계약 해지 사유는 성립하지 않는다.

또한 고지의무 위반이 인정되어 계약이 해지되더라도, 해지 사유가 된 질병력과 실제 보험사고 사이에 인과관계가 없다면 보험금은 여전히 지급 대상이다. 예컨대 과거 질환을 고지하지 않았더라도 이후 전혀 다른 원인으로 상해사고가 발생해 보험금을 청구한 경우, 고지 위반과 사고 간 연관성이 인정되지 않으면 보험사는 보험금을 지급해야 한다.

금감원은 “소비자들은 가입 시 청약서의 질문사항을 사실대로 고지해야 하며, 의료과실 가능성이 있는 사고의 경우 상해사고 보장 여부를 반드시 확인해야 한다”고 강조했다.

다만 금감원은 모든 사례는 구체적 의료기록·약관·계약경위에 따라 달리 판단될 수 있다며, 보험금 분쟁 발생 시 분쟁조정 제도를 적극 활용할 것을 권고했다.

/김진홍경제에디터 [e-mail]