사람의 실수와 안전 확보

엄주선포스코 인재창조원 교수·컨설턴트

안전사고는 불안전한 행동과 불안전한 상태가 만났을 때 에너지의 크기에 의해 결정되며 현장에 불안전한 상태가 있더라도 사람의 불안전한 행동과 만나지 않으면 사고는 발생하지 않는다. P사의 지난 약 50년간의 안전사고 원인 별 분석결과를 보면 불안전한 행동이 82, 불안전한 상태가 5%, 기타가 13%로 작업자의 불안전한 행동이 절대적임을 알 수 있다.

특히 불안전한 행동 중 실수는 인간 행동의 일부로 실수를 하지 않는 사람은 없으며 실수를 통해 배우고 성장하며 누구나 같은 실수를 반복하지 않기 위해 노력한다. 사람이 실수를 하는 이유는 오감에 의해 인지 판단 행동하는 과정에 문제가 발생하기 때문이다. 이러한 문제는 주로 경험부족 피로나 감정적인 상태 주의력 부족과 집중력 분산 등에 기인하며 이러한 상태에서 행동해도 사고로 연결되지 않도록 하는 것이 필요하다.

독일의 심리학자 에빙하우스의 망각곡선을 보면 학습후 20분이 지나면 58%만 기억을 하며 1시간이 지나면 44%로 떨어진다고 한다. 반복 학습이 진행되지 않은 상태로 하루가 지나면 초기 학습 내용의 약 33%를 한 달이 경과하면 약 21% 만을 기억한다는 것이다. 즉 인지 판단의 에러를 줄이기 위해서는 학습 후 망각 속도를 늦추어 장기 기억으로 되기 위한 반복학습이 필요하다. 또 사람이 잊어버리거나 인지하지 못해도 모니터링 수단이나 알람 등을 통해 인지 하도록 하는 체크 기능이 있어야 한다.

인지 판단을 제대로 했더라도 최종 행동시 조치를 생략하거나 착각 착오로 인해 오조작을 하면 사고로 이어진다. 그래서 아예 안전이 확보되지 않으면 작동되지 않거나 사람이 임의로 작동을 해도 안전하지 않으면 조작이 되지 않도록 하거나 최종적으로 사고가 발생한 경우에도 안전이 확보되도록 작용하는 것이 필요하다. 이를 템퍼 푸르프(Temper Proof) 풀 프루프(Fool Proof) 페일 세이프(Fail Safe)라고 한다.

템퍼 푸르프는 안전장치나 기능을 제거할 경우 아예 동작을 하지 않도록 설계하는 것이며 풀 프루프는 ‘어리석은 사람도 사용할 수 있도록 한다’라는 의미로 작업자가 실수 할 수 없도록 만들거나 만약 실수를 하여도 사고로 이어지지 않도록 사전에 예방하는 장치를 말한다. 대표적인 사례가 휴대폰 충전 코드의 잭이 일치하지 않으면 아예 체결이 되지 않는 것이다.

페일 세이프는 설비가 고장이나 오조작으로 인해 사고가 발생한 경우 피해가 확대되거나 나쁜 영향을 미치지 않도록 안전한 쪽으로 작용하는 것이다. 일 예로 중요한 제어기의 경우 제어 유닛이 듀얼로 설치되어 상시 동일 Data를 공유하고 있다가 한 쪽이 이상시 즉시 전환하여 운전되도록 한 것이다.

이렇듯 인간의 실수로부터 안전을 확보하기 위해서는 설계시 불안전한 행동 자체를 원천 차단하거나 작업자가 모르고 불안전 행동을 해도 사고가 일어나지 않도록 한다거나 만약 사고가 발생해도 안전이 확보되도록 개선 하는 것이다.