산재보험 개별요양급여

산재보상 문답풀이

<문> 산재보험 요양급여신청서를 제출해 승인되어 치료비를 받았으나 대부분 ‘비급여’라며 지급 받지 못한 비용이 많습니다. 이럴 때 공단에서 도와줄 방법은 없나요.

<답> 네. 근로복지공단의 ‘개별요양급여’ 제도가 있습니다. 건강보험 및 산재보험요양급여 산정기준에 급여로 정하지 않은 진료항목과 비용 중에서 산재근로자의 진료에 반드시 필요한 경우에 개별요양급여로 심의해 승인하는 제도입니다.

<문> 개별요양급여는 어떻게 신청하면 됩니까.

<답> ①신청인은 산재노동자 또는 보험가입자입니다(※ 보험가입자는 비급여 항목에 대한 비용을 부담하고 수급권을 대위 받은 자를 말함) ②신청방법은 ‘요양비청구서’와 ‘개별요양급여승인요청서’를 해당지사로 제출하며, 이때 진료비세부내역서, 세금계산서, 진료기록부 등을 구비해 함께 제출하면 됩니다.

<문> 개별요양급여 신청이 가능한 항목과 신청 요건은 어떻게 됩니까.

<답> 네. 건강보험 비급여 항목과 건강보험 비급여 항목은 아니지만, 실질적으로 비급여로 운영되는 행위, 약제, 치료재료 등의 진료항목과 비용 등을 신청할 수 있습니다.

다만 업무상 부상 또는 질병의 치료목적이 아닌 진료 또는 투약과 상급병실 사용료는 개별요양급여 대상이 되지 않습니다.

자세한 문의사항은 근로복지공단(1588-0075) 또는 근로복지공단 포항지사 재활보상부(054-288-5290)로 문의하여 주시기 바랍니다. /근로복지공단 포항지사